Заведующему МБДОУ «ДС № 315 г. Челябинска»
О.В.Шебодаевой
Ф.И.О.

Мама: _______________________________________
(законный предст-ль) (указать полностью Ф.И.О (при наличии)
_______________________________________
(адрес фактического проживания)

Конт.телефон: _______________________________________
Папа: _______________________________________
(законный предст-ль) (указать полностью Ф.И.О (при наличии)
_______________________________________
(адрес фактического проживания)

Конт.телефон:_______________________________________
адрес эл.почты ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _ _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного предст-ля) ребёнка_
прошу принять моего ребёнка _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребёнка)
дата рождения ребенка _____________________________
__________________________
_____________________________________________________________________________________________
проживающего по адресу
____________________________________________________________________________
язык образования________________________ родной язык ________________________
из числа языков народов РФ, в том числе русского языка как родного языка
в МБДОУ «ДС № 315 г. Челябинска», расположенное по адресу:454139, г. Челябинск, ул. Люблинская, 43, в
группу направленности _______________________________________
общеразвивающая, компенсирующая, комбинированная,
желаемая дата приема на обучение______________ режим пребывания ребенка________часов
до 5; 8-10,5; 12; 13-14; 24
обучение по адаптированной программе и (или) создание спец. условий для ребёнка-инвалида____________
К заявлению прилагаю копии следующих документов:
1. Паспорт родителя (законного представителя)
_______________________
2. Свидетельство о рождении ребенка
_______________________
3. Свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства (с закреп. территории) ________________
4. Коллегиальное заключение ПМПК (для детей с ОВЗ)
________________________________________
5. Иные документы (на усмотрение родителей): __________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
С Уставом, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, образовательными программами, учебно-программной
документацией и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся
Ознакомлен(а)________________/________________
подпись
(Фамилия И.О.)
Выражаю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение) использование, распространение (передачу 3-м лицам) способами,
не противоречащими закону, моих персональных данных и данных моего ребенка. Настоящее согласие
сохраняет силу до выбытия ребенка из ДОУ).
«__» _____________20___г.
________________/________________
подпись
(Фамилия И.О.)
Согласен(а) на использование фото и видео материалов с изображением ребенка.
«__» _____________20___г.

________________/________________
подпись
(Фамилия И.О.)
Регистрационный № данного заявления___________ «____» _____________20____г.